תביעות סיעוד

מרבית אזרחי ישראל מבוטחים דרך קופות החולים בביטוח סיעודי.

משרדנו מסייע וסייע לעשרות מלקוחותיו בתביעות מול חברות הביטוח השונות ולמשרד הצלחות רבות בתביעות אלו.

ביטוח סיעוד מבטיח פיצוי כספי במקרה בו האדם הפך להיות סיעודי – כלומר צריך עזרה בעקבות תאונה או מחלה בביצוע פעולות שנות בחיי היומיום.

להלן, 6 הפעולות אשר נבחנות במסגרת תביעת הסיעוד:

1. קימה ושכיבה.
2. רחצה.
3. היכולת להתלבש או להתפשט.
4. היכולת אכילה ושתיה.
5. שליטה על סוגרים.
6. וניידות (הליכה לבד או באמצעות הליכון).

ברוב הפוליסות, אדם צריך להחשב כמי שלא יכול לבצע 3 מתוך 6 הפעולות – ואז ייחשב כסיעוד בהתאם לתנאי הפוליסה.

במקרה ואדם מוכר בתביעת הסיעוד, הרי שהוא זכאי לפיצוי כספי חודשי בסכום לא מבוטל, לעיתים 4,000 – 8,000 שח בחודש.

מכוון שמדובר בסכומי כסף גדולים מאוד – חברות הביטוח בישראל מקימות קשיים רבים במהלך התביעות וחשוב מאוד להגיש התביעות בצורה נכונה שתבטיח קבלת הכספים.

טיפים להגשת התביעה:

• וודאו שכל התיעוד הרפואי הרלוונטי מוצג לחברת הביטוח – במקרה וישנן מחלות כלשהן לוודא שחברת הביטוח יודעת מהן.
• וודאו כי הנבדק יודע ומבין שהרופא אשר מגיע אליו הביתה, הינו רופא של חברת הביטוח, וכי המטרה של הרופא לא לאשר התביעה.
• מרבית מהאנשים שבמצב סיעודי מנסים לעשות הרבה מעבר למה שהם יכולים – כדי לא להראות "מסכנים" ואז התביעות שלהם נדחות – חשוב להבין שהבדיקה בבית המבוטח הינה הקריטית ביותר בתביעה וצריך להערך אליה מבעוד מועד.
• וודאו כי חברות הביטוח משלמות לכם את הסכומים המגיעים, לעיתים משלמות החברות סכומים נמוכים ממה שמגיע – אל תתביישו לבדוק בפוליסה עצמה מה סכום הפיצוי החודשי המגיע לכם.
• הכי חשוב – במקרה של דחיית התביעה – לא לוותר ולפנות להליכים משפטיים.

שלבי ההליך:

1. פגישה עם הלקוח ובניית התיק – בבית הלקוח.
2. הגשת תביעה לחברות הביטוח ולבתי המשפט.
3. ניהול גישור עם חברות הביטוח.
4. פיצוי הכספים המגיעים ללקוח בהתאם לפוליסה.

חשוב מאוד לדעת שיש עם מי לדבר במשרדנו, אנחנו יודעים שאדם מגיע למצב סיעודי מדובר במצב לא פשוט לכלל המשפחה וידוע כי פיצוי כספי חודשי מחברות הביטוח יכול להקל מאוד על ההליך הקשה ועל ההוצאות הרבות הנלוות לטיפול באדם זה. אנו יכולים להבטיח שנעשה כל שביכולתינו לסייע לכם וליתן הקשבה מלאה בטיפול בתביעות סיעוד.

הצלחות המשרד:

• לקוחת המשרד הגישה לבדה תביעה ונדחתה. לאחר פניה של משרדנו אושרה תביעתה ללא צורך בפניה להליכים משפטיים תוך  – חודש וחצי. הלקוחה מקבל קצבה של 5,000 ₪ בחודש למשך 6 שנים.

• לקוחת המשרד בתחילת שנות ה-40, עברה ניתוח כושל בבית החולים ומאז נמצאת במצב סיעודי. חברת הביטוח אשרה לה קצבה רק למשך שנה וחצי ואז דחתה התביעה בטענה של חקירות סמויות. לאחר הגשת תביעה לבית המשפט הוסכם להעביר התביעה לגישור  – תוך 3 חודשים מיום הגשת התביעה הוסכם על פשרה והלקוחה תקבל פיצוי עבור 4 שנים מלאות בסכום של כ-200,000 ₪.

• לקוח המשרד אשר אישתו הייתה במצב סיעודי שנים רבות לא קיבל את התשלומים שהגיעו לו מחברות הביטוח. לאחר מות אישתו פנינו לבית המשפט והלקוח קיבל את התשלומים שהגיעו לו עבור התקופה שאישתו הייתה בחיים. סה"כ תשלומים 100,000 ₪.

• לקוחת המשרד הגישה תביעה דרך קופת החולים שלה כאשר סכום הפיצוי בפוליסה באותה העת עמד על 4,000 ₪ בחודש. לאחר דחיית התביעה חשבה הלקוחה כי אין טעם לפנות לחברת הביטוח פעם נוספת. שנה לאחר מכן באמצעות משרדנו הגשנו את תביעת הסיעוד פעם נוספת  – אשר אושרה במלואה. חברת הביטוח ניסתה לשלם ללקוחה לפני התביעה הקודמת אך "שכחה" כי תנאי הפוליסה עודכנו וכיום הפיצוי הינו בסכום של 5,200 ₪ בחודש, כלומר אילולא משרדנו הרי שהלקוחה הייתה מקבלת פיצוי של 1,200 ₪ פחות מידי חודש ממה שהגיע לה.